Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiais
Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas of...
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| Format: | Article |
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| Published: |
Universidade Federal do Ceará
2024-06-01
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| Series: | Rev Rene |
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| Online Access: | https://periodicos.ufc.br/rene/article/view/93160 |
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| author | Edilaine Coelho Ferreira Rafaela Alves Arcanjo Luana Vieira Toledo Andreia Guerra Siman |
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| author_sort | Edilaine Coelho Ferreira |
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Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros.
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| format | Article |
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| institution | Kabale University |
| issn | 1517-3852 2175-6783 |
| language | English |
| publishDate | 2024-06-01 |
| publisher | Universidade Federal do Ceará |
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| series | Rev Rene |
| spelling | doaj-art-6584992eed984cc7bc1b8ec2fb928ea22025-08-20T12:46:52ZengUniversidade Federal do CearáRev Rene1517-38522175-67832024-06-0125Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiaisEdilaine Coelho Ferreira0https://orcid.org/0000-0003-3323-069XRafaela Alves Arcanjo1https://orcid.org/0000-0002-1098-7051Luana Vieira Toledo2https://orcid.org/0000-0001-9527-7325Andreia Guerra Siman3https://orcid.org/0000-0001-7990-9273Universidade Federal de ViçosaSecretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisUniversidade Federal de ViçosaUniversidade Federal de Viçosa Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros. https://periodicos.ufc.br/rene/article/view/93160Segurança do Paciente; Notificação; Sub-Registro; Sistemas de Informação em Saúde; Erros Médicos. |
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